于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

我們認為有一定市場輔助功能的,由全民醫療保險和公立醫院占大多數的醫療體制,是適合我們國家的體制。讓大多數人享受與他們的收入能力相適應的低價的、普惠的公共醫療體制,讓少數富人享受與他們的收入能力相適應的高價的、特殊的私人醫療服務,符合我們國家現在收入差距較大的現實。醫療體制的改變要與收入狀況的改變相適應。

在《人均預期壽命(MLE)應與GDP一樣成為國家發展的硬指標》一文中我們指出,人均預期壽命應該成為我們的經濟發展和社會發展的一項硬指標,同時它也應該成為我們醫療改革的一個總目標。這樣的思路有兩個基本意義:第一,醫療改革是一項社會改革,只有進行更大范圍的社會改革,并把醫療改革作為這個社會改革的一部分,我們才能清晰地看到醫療改革的總目標和合理路徑。第二,只有把醫療改革的各個分目標與提高人均預期壽命這個總目標相銜接,我們才能清晰地判斷醫療改革的效率與成敗。

在這篇文章中我們還指出,讓全體國民少生病、不生病才是最好的醫療改革,它涉及到消除貧困,縮小貧富差距,改善空氣、水源、食品、室內環境等等這些人民生活基本條件,還特別提到了改善工作環境,嚴格執行法律,逐步禁止超時工作,避免過勞死。所有這些都影響人均預期壽命的提高,其中主要是社會改革的方面。

那么醫療改革如何向著提高人均預期壽命的方向來預研和部署自己的改革路徑呢?讓我們從美、英、法三國醫療體制的對比入手進行分析。

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

一、英國公費醫療體系的特點

英國是第一個資本主義國家,也是第一個實行全民公費醫療這種完全社會主義醫療制度的國家,至今英國仍堅持著這種醫療制度。英聯邦中的許多國家,如加拿大,澳大利亞,馬來西亞等,都實行與英國相似或有較大借鑒的制度。但是英國的醫療制度并沒有在香港實行,因為香港居民本地人占多數,英國對香港實行的是完全的殖民地政策。

英國政府為公民提供免費的醫療服務,而且全部是政府運營管理。英國NHS(國家醫療服務體系)是世界第五大雇傭機構,擁有150萬醫療服務員工。在英國,醫生的收入也是排名第五的高收入職業,盡管其中位平均薪酬是美國醫生的35%,法國醫生的65%。英國實施公費免費醫療,NHS對醫療器械和藥品統一采購和定價,對不同區域的醫院和診所醫療服務進行定價。從90年代開始,政府不斷引入市場機制,近年非政府支出的私營部分也不斷提高。政府開支占全國整個醫療支出的比例從80年代的近乎100%,現在到約80%。

英國實行公費醫療制度有其特殊的歷史和文化原因。英國從17世紀開始大力開拓海外殖民地,通過掠奪海外殖民地,英國獲得了大量的超額財政收入。另一方面,大量的英國人口移民海外殖民地,使得英國人口不但壓力不大,相反始終處于缺乏勞動力的狀況。超高的財政收入和超低的人口配置,是英國實行社會主義醫療制度的根本原因。此外英國實行君主立憲制,君主和貴族院與由資產階級組成的下院始終存在著爭取民意的斗爭。19世紀在君主和貴族仍有一定力量的時候定下了這個規矩,資產階級雖然反對,但是已經很難改變了。

第二次世界大戰后,英國的殖民地大多獨立,加上第二次世界大戰的破壞,公費醫療體系的弊端逐漸顯露。中國過去公費醫療時期的一系列弊病在英國都存在。公民免費醫療一方面由于對成本的過度控制使得資源缺少(包括公立醫院缺少設備、醫生和護士),英國的萬人床位數是西方國家最低的。另一方面激勵患者過度使用醫療服務,造成公立醫院長期等候看病。我們的一位英國朋友,他的同事腎結石,安排手術要等候2個月,一疼痛難忍就去急診打止疼針。

實行公費醫療和接近公費醫療體制的國家,這種制度的優點和缺點都非常明顯。優點是公平,缺點是低效。19世紀從德國開始實行社會保障醫療體制,法國借鑒了英國和德國實行了自己的體系。而美國體系則充分體現了強盜資本主義和新政社會主義的左右為難。

二、美國醫療體制的主要特點

首先,美國的醫療體系是所有發達國家甚至許多中等發達國家中唯一沒有對國民進行全覆蓋的體系,或者說是唯一沒有實現醫療公平的體系。至今仍有2000多萬人基本沒有醫療保險。根本原因在于美國根深蒂固的種族主義。

歐洲國家早在19世紀就在社會主義思潮的影響下形成了比較完備的國家主導的福利醫療模式。美國與歐洲的根本區別在于,歐洲是民族國家,沒有種族問題。而種族問題是美國所有問題的根本。正像諾貝爾經濟學獎獲得者克魯格曼在他的著作《美國怎么了》一書中所指出的:

【“這個國家所發生的事情,本質上都與種族有關……美國為何是唯一不向全體公民提供醫療保障的發達國家?原因就在于美國的原罪,即奴隸制的遺留影響。在發達國家中為何只有美國存在一個想要逆轉福利國家的主要政黨,原因就在于白人對民權運動的不滿。”[i]】

美國奧巴馬醫改的總設計師,著名的癌癥專家伊曼紐爾醫生說過,沒有一個國家的醫療健保制度是完美的,每個國家的制度都有利弊,而美國的制度最不值得借鑒,“世界上最富有的國家居然有15%的人沒有醫療保障,簡直丟人!”[ii]。研究美國醫療系統的著名經濟學家、普林斯頓大學教授,美國國家社會保險研究院創立人烏韋·萊因哈特曾說“如果歷史重新來過,沒有一個政策分析員會推薦今天的模式”。[iii]

大蕭條之后,由于當時民主黨的濃厚南方白人色彩,羅斯福在推行新政時,拒絕了按照歐洲國家模式實行全民醫療保障的建議,新政政策進行了小心切割,雖然有利于白人中下階層,但對有色人種更為不利了。

美國今天的醫療模式起始于30年代大蕭條帶來的收入不穩定和醫院之間的惡性競爭。許多醫院為了穩定收入和避免競爭,創始了一種“醫療費用預付”模式,第一個就是1929年為達拉斯教師提供這樣的“藍十字”計劃。個體醫生隨之學習這樣的預付保障模式,建立了“藍盾”計劃。隨后商業保險公司看到了機會,大規模進入了醫療保險。

二戰時期,在戰爭的壓力下,政府被迫緩和了許多種族政策。當時的薪酬管控和早期對雇主給員工購買醫療保險費用的稅務減免(正式確立是1954年),以及工會把團體保險的條件包括到勞資談判中的做法,對于今天雇主為主的團體醫療保險的模式擴張起到作用。二戰后經濟的迅速增長和人民收入的大幅提高,也刺激了商業醫療保險的擴張。

今天,美國擁有全世界最昂貴而效率最低的醫療服務,美國2018年醫療費用全年總支出增長4.6%,高于GDP增長,達到總支出3.6萬億美元,是其GDP的17.7%,人均11172美元。美國的醫療支付體系不但龐大,而且復雜、混亂。美國醫療模式就是不斷修修補補形成的一個極其混亂且幾乎無法進行改革的復雜系統。

第二,政府財政支出仍然是美國醫療體系的主導,約占全部醫療費用的45%,2015年時為51%。

表1:美國2018年醫療總費用支出來源分析

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:美國Medicare管理中心網站

表1列出了5大部分醫療費用支出的份額。其中,聯邦政府支出(28.3%),包括聯邦政府支付給Medicaid的費用,聯邦一般財政和Medicare基金凈支出,聯邦政府給雇主的團體商業保險金費用的資助,聯邦政府支付給Medicaid的保費購買金,多項聯邦政府醫療援助(包括孕婦和兒童健保,職業康復中心,毒品泛濫和精神健康管理局,印第安人健康服務,聯邦相關職工的薪酬等等),醫療保險市場稅務減免等。

州和地方政府占16.5%,包括州政府支付給Medicaid的費用,州和地方政府給雇主的團體商業保險金費用的資助,多項州和地方政府醫療援助(包括孕婦和兒童健保,學校醫療健保,公眾一般醫療扶助,職業康復中心,公共健康運動,對醫療研究、設施和設備的投資等等)。

聯邦、州和地方政府醫療支出占總支出的約45%。根據經合組織的報告,2015年政府醫療總支出為51%。特朗普政府顯著降低了政府的醫療支出,而將其轉移到軍費上。

第三,企業和個人的醫療負擔并不輕松??傖t療費用中個人接近30%,雇主接近20%。

個人家庭支出(28.4%),包括員工繳納的雇主團體醫療商業保險金,個人直接購買的醫療保險,財產和災難保險保費中涉及醫療險的保費部分,員工通過工資稅繳納的Medicare住院保險金(HI),個人支付給Medicare補充醫療保險金(SMI)的保費,支付給2010-2014年度預先存在疾病保險計劃(PCIP)的保費,以及個人自掏腰包的醫療費用。

非政府的商業支出為19.9%,包括雇主給員工支付的團體醫療保險保費,雇主通過工資稅方式繳納的Medicare保險金(HI),醫療從業人員的薪酬,臨時殘疾保險和工作場所保險。也就是說機構和企業的醫療費支出占總支出的約20%。

每個美國在職職工理論上需要繳納兩筆醫療保險費用,都是強制性的由公司代繳。一筆是由聯邦政府收取的社會保險稅,占個人工資收入的7.65%,另外7.65%由企業交。也就是聯邦政府的社會保險稅總計為個人工資收入的15.3%,個人與企業的交付比例為1:1。這其中,個人與企業繳納部分各有6.2%進入社?;?,各有1.45%進入“Medicare”醫?;?。社?;鹋c醫療支出沒有關系。

這筆社會保險稅在職工退休之前是不會用于個人的,按照美國的法律,它用于老人和殘疾人,其中社?;鹩糜?2歲以上老人養老金和殘疾人補助金,醫?;鹩糜谥Ц?5歲以上老人和殘疾人醫療費用。根據2018年醫?;鹉陥?,Medicare覆蓋了約6000萬人:5120萬65歲以上老人和880萬殘障人,大約能覆蓋其醫療支出的一半費用,余額費用就要靠個人自己掏,或者其他補充保險。補充保險有聯邦和州政府資助的Medicaid醫療基金,或者其他社會救助基金。

理論上職工需要繳納的另一筆醫療保險費用,是和公司一起繳納的團體商業醫療保險。各個公司的政策不一樣,有的職工完全不需要繳納,有的高階層職工需要繳納,但繳納的數額比較少。也有高階層職工自愿繳納的能夠享受高等級醫療服務的高等級醫療保險。實際上,團體商業醫療保險絕大部分是由公司或機構繳納的。這部分醫療保險,按照大多數美國公司的規定,管配偶和21歲未成年子女看病,占家庭醫療費用的70%左右??紤]子女會讀研究生,奧巴馬醫改把21歲延長到25歲。奧巴馬醫改還規定團體保險必須保障入職以前的疾病。

也就是說6000萬65歲以上退休老人和殘疾人由聯邦政府負擔一半的醫療費用,65歲以下的1.55億在職職工由雇主提供團體商業保險,負擔約70%的醫療費用。大約有1000萬人通過家庭或個人自己購買私人健康商業保險來獲得醫療保障;8000萬人則是通過州政府對窮人的醫療救助(Medicaid)及孩子健康保險計劃(CHIP)的資格而獲得醫療保障的。

沒有繳納過社會保險稅或繳納金額不足的人,無法享受老年人醫療保險和老年人養老金,同時有許多人沒有由公司繳納的團體商業醫療保險,也買不起個人商業醫療保險,并且沒有被覆蓋進州和地方政府的醫療救助計劃。這就是美國2000多萬沒有醫療保險的窮人的來源。這部分人群正是奧巴馬醫改想要覆蓋的人群,但被特朗普阻止了。

第四,慈善機構起到了重要的作用。大企業是美國分化式福利制度的中堅。

表1,其他民間占6.9%,包括醫療慈善基金的支持,非運營收入,投資收入,以及民營資金出資的醫療設施和設備。在醫院等醫療硬件設施投入方面,非營利組織投資的醫院占到約60%,各級政府投資擁有的醫院19%,營利性投資集團投入的醫院僅占21%。由各種宗教團體和慈善基金所組成的非營利組織,在美國的醫療服務中具有非常重要的作用。

我們曾多次在美國最著名的私人醫院梅奧診所看過病。梅奧所在地羅切斯特城堪稱偏遠小鎮,要飛到北部明尼蘇達州的最大城市明尼阿波利斯,然后乘坐機場小巴大約80分鐘抵達。小鎮羅切斯特大概有3萬人工作,梅奧系統就有大約近2萬人,包括醫生、教授和學生等,其余的機構和人員都是為梅奧配套的,比如當地酒店和公寓,大多數都是為到梅奧看病的人服務的。

梅奧診所是非贏利組織,靠捐款人資助,曾經有一年虧損高達10億美元,許多著名慈善基金給梅奧捐款,包括蓋茨基金會。醫院餐廳旁邊專門有一個小展示室,墻上按照字母排序刻著歷年所有捐款人的名字。

同時,規?;蠊驹诿绹母@贫壬吓e足輕重,公司為職工提供相當優越的醫療保險。2006年克魯格曼在他與羅賓·韋爾斯合寫的文章《The Health CareCrisis and What to Do About It 》中指出:

【“美國的醫療保障體制把國民劃分為體制內和體制外兩種類型……體制內的人能獲得更高的醫療開支,是以把更多的人排擠到體制以外為代價來實現的。”】

所謂體制內指的是大公司和政府雇員,由于小公司買不起等級高的團體商業醫療保險,小公司在與商業保險公司的談判中處于下風,小公司雇員得不到好的醫療保障,許多公司實際上只有象征性的商業保險。在80年代約有4500萬人處于“不合要求”或沒有醫療保障。奧巴馬醫改后至今仍有2000多萬人處于“不合要求”或沒有醫療保障。

通過分析美國復雜的醫療費用繳納和醫療投資體系可以看出,規?;笃髽I和非營利組織在美國的醫療體系中占有舉足輕重的地位,沒有這兩個系統的支撐,一個市場化的醫療體系是運行不下去的。

第五,市場定價,全民買單,肥了大藥廠和頂尖醫生,擴大了貧富差距

美國醫療服務和藥品器材一直是市場定價,政府從不干涉,所以造成了美國的醫生是全世界最貴的,為英國醫生的2.8倍,日本醫生的2.2倍,法國醫生的1.8倍。因為醫生預期收入高,醫學院即使要昂貴的學費,美國的醫生數量仍保持充足。

美國藥品也是最貴的,同一個藥廠生產的同一盒新藥,在美國的價格可以是加拿大、英國和法國的3-5倍不等。因為創新藥品專利保護長達20年,各大藥廠并沒有形成足夠價格競爭?,F代制藥工藝技術要求非常高,進入壁壘很高,即使專利過期后,仿制藥廠也沒有能形成充分市場競爭,也是多頭壟斷的格局,使得美國整體藥品價格處于高位。

由于美國市場化的價格體系,個人、企業、國家和社會的醫療投入,主要流入了大藥廠和有經驗的醫生手中。問題是窮人看不起病,個人、企業、國家和社會都不堪重負,由于美國的人口構成相對年輕,還沒有像歐洲和日本那樣已經負擔不下去;好處是巨額資本負擔了醫藥和醫療的創新。例如梅奧診所的2萬醫療人員中,大約有3000人是專門做研究的,不進行日常醫療。隨著美國人口結構的改變,特別是特朗普驅趕移民的政策,美國的醫療體系將會帶來越來越嚴重的社會問題。

美國經濟制度中資本主義色彩最濃的部分,就是這個為所有人所詬病的醫療保障體系,它完全不符合人性、人道、人權。所有人都對它不滿意,但對它的改革卻屢屢碰壁。而維持它的是兩個相互矛盾的因素,一個是美國潛藏的雄厚的種族主義情節,特朗普就是靠這個上臺并否定奧巴馬醫改方案的;另一個就是美國資本家群體中少數具有公益良心的人占領了道德高地。種族主義奠定了美國醫療市場化的基礎,而占據道德高地的有公益良心的資本家,給這個不具備道德基礎的市場化體系披上了道德的外衣。最近美國國會在辯論是否要對藥品限價時,民主黨議員都投了贊成票,而絕大部分共和黨議員都投了反對票,政治議程已經嚴重影響了經濟公平和社會公正。而那些無良經濟學家正在把中國向這條路上引導。

在《人均預期壽命(MLE)應與GDP一樣成為國家發展的硬指標》一文中,我們引用聯合國的數據指出:

【“1950年時,英國的人均預期壽命最高,為69.4歲,美國其次,為68.7歲,德國第三,為67.5歲,法國最后,為67.1歲。到1980年,法國最高,美國其次,英國第三,德國第四。到2015年,法國最高,英國其次,德國第三,美國敬陪末座。更可悲的是,美國與法國的差距已達到3.2歲,用發達國家平均10年的增長數額來計算,美國與法國已有13年的發展差距。”】

在世衛組織多次評估中,法國、日本和新加坡的醫療制度都名列前五名,而美國總是在35-40名的位置,落后于所有西方國家。

三、政府與市場結合的法國醫療體系

法國醫療體系的第一個特點是全覆蓋,這也是和美國的主要區別

法國醫保體系覆蓋99.9%的人口,主要有四大基金即:工商業者保險基金覆蓋了80%的國民;非農自由職業者保險基金、農業職工保險基金,兩個基金覆蓋12%;特別基金,包括公務員基金、學生基金、鐵路職工基金、礦山職工基金等等特殊行業的基金,覆蓋剩下8%的人口。保費由征收機構(ACOSS)負責征集和劃撥。所收保險金國家級歸全國利用者醫療疾病基金(CNAMTS),地方級歸地方疾病基金(CRAM),縣級歸初級疾病基金(CPAM)運營。法國人根據自己的職業選擇投保。

第二,法國醫療體系公營機構和非盈利機構占絕對主導地位,個人的保險繳納比例超低

保險機構是非盈利的政府機構,每年會與政府就全法國的醫療健康的資金充足問題談判。這些基金今天的報銷比例是一樣的。保險費從所有工作的員工薪金中自動抵扣。繳納醫?;饐T工的孩子們和配偶同樣獲得醫療保障?;鹱杂晒芾砥漕A算,以其認為合適的比例報銷醫藥費。按照住院床位數據,法國政府公立醫院占62%,18%是非營利組織私立醫院(與公立醫院相連接,多由基金會、宗教組織和共同保險基金擁有),公營和非營利機構占絕對主導地位。

1998年之前,社?;鹄U納比例為:依職工工資,雇主12.8%,雇員6.8%,雇主繳納比例約為雇員的1.9倍。國家為了給保險基金擴源,1998年進行了改革,富有的人群的資本收益也要繳納,賭博的稅收也劃入法國醫?;?,享受社會福利的人也要繳納一定金額的醫?;鹭暙I。從此,員工的醫?;鹄U費從6.8%降到工資收入的0.75%,雇主的繳納比例不變。

法國醫療系統最重要的一個要素是“社會堅固和諧”:即一個人疾病越重,他支付的越少。在支出方面,普通門診個人支付大約30%,但是重大和長期疾病如癌癥和糖尿病100%報銷,這使得不會有人群因為疾病致貧。

第三,醫藥費用由政府定價

法國政府對整個醫療系統的兩個責任:一是對所有醫療費用定價,一是監管醫?;?,確?;鹎‘敼芾砗檬盏降馁Y金,同時監管公立醫院網絡。

法國政府通過兩種途徑決定醫療支出的價格。一是衛生部直接和藥品制造商談判價格,同時由醫生和專家組成的評審會決定這些藥品是否提供足夠有效的作用,值得給患者報銷。二是政府決定醫療服務報銷的比例。醫生在三個報銷分類中選擇,1類是遵守談定的價格,2類是允許以恰當的理由收取更高的服務費,3類是沒有收費限制(極少數醫生選擇此類,此類醫生的病人報銷比例很低)。社保系統只會按照提前選定好的比例報銷。這些比例每年調整一次,通過和醫生代表組織談判達成協議。

圖2標列出了法國醫療的一般價格和報銷比例,全科醫生每次看病個人負擔門診費大約50元人民幣,??漆t生大約60元人民幣,最高的心內科門診個人負擔110元左右。而常用非處方藥品以止痛片30粒200毫克布洛芬為例,價格僅2.51歐元,合人民幣20元,和中國藥店的價格大致一樣。這就是法國政府統一談判藥品價格的結果。

表2:法國醫療一般價格和報銷:

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

第四,醫保體系有充分的靈活性,市場體系起到的補充作用充分

投保人看病有充分選擇醫療機構的自由,就診支付診療費后憑醫生收據(藥物憑藥店藥房收據)由疾病基金補償。補償率因疾病、藥物種類不同而有差別,如門診醫生一般醫療行為補償70%,一般藥物補償65%,維生素和胃藥等(安慰劑)補償35%。由于個人承擔部分醫療費,促進了非營利互助會形式補助制度的發展。

法國醫療總支出費用占GDP的11%,約77%是由政府的社?;鹬Ц?,23%是私人保險和個人。大多數法國人購買了私人補充保險,用于支付社?;鸩荒芨采w的部分。所有工作的雇員都會加入雇主公司提供的某個私營保險計劃,雇主必須支付至少50%的保險費。這些商業保險競爭充分。因為雇主常常補貼這樣的商業醫療保險,使得個人支付的保費就比較合理。85%的法國人都從這些商業補充醫療保險中獲益。

診療費用支出僅有3.7%是通過私人保險支付的,而私人保險在其他方面承擔份額比較大,例如在配制眼鏡、人工假體方面承擔22%,藥品19%,牙科護理的36%。這說明公共社?;痍P注于治病救人,而一些提升生活質量的健康服務由個人負擔,有錢人要么自掏腰包,要么買比較貴的商業保險。

私營保費價格不等,從每個月的10歐元(基本覆蓋)到100歐元(豪華覆蓋,如醫院高級病房,教授級醫生到家里給孩子看病,需要住家醫療護工等)。特大城市的醫生,特別是??漆t生,例如巴黎,門診費用非常高,每次要70-80歐元,大大高過普通25歐元的門診費。例如,巴黎的眼科醫生門診費是80歐元,醫?;鹬荒軋箐N5.9歐元,如果病人有補充醫療共同保險,另外可以報銷25歐元,這樣個人支付約49.1歐元。

按照住院床位數據,法國政府公立醫院占62%, 18%是非營利組織私立醫院(與公立醫院相連接,多由基金會、宗教組織和共同保險基金擁有),20%醫院是營利性醫院。這些營利性醫院大多是為富人提供高端的醫療多樣服務,在硬件環境、前沿治療、整容整形、國際專家等方面提供多樣服務。保持一定比例的營利性醫院提供非基礎醫療救護,有利于促進整個醫療行業的科技發展和多樣化服務。

法國每千人醫生數為3.2,高于美國的2.6和中國的2.4,每千人護士數為10.6,也高于美國的9.9和中國的2.9。法國大多數全科醫生有私人診所,但是依靠公共醫療保險基金獲得收入。法國醫生的收入大約是美國醫生的55-60%,他們的花費也低于美國,因為法國醫學院免學費,醫學院讀書其他費用每學年大約是200-500歐元(1600元到4000元人民幣),讀書期間在醫院實習有收入。同時法國的醫療失誤保險費比美國低許多,因為所有醫生都加入同一個全國保險計劃。如果醫生選擇同意按照政府規定的醫療費用收費,法國國家保險系統會支付部分的醫生應繳社保金額。

第五,全科醫生制度優點突出

從2006年開始,法律規定法國每個有醫??ǖ娜吮仨氃谙到y中指定一名“全科醫生”,全科醫生的角色是對一個病人的長期健康負責,這包括疾病預防、健康教育、疾病護理,以及不需要??漆t生參與的簡單外傷治療等。他們還需要對有嚴重疾病的病人每日跟蹤,必要時召喚??漆t生。全科醫生還進行流行病調查,充當法律方面的相關角色(例如外傷后,是否病人能從事某項體育運動的許可,死亡證明,病人喪失正常思考能力時的住院證明等),以及緊急醫療情況的處理。如果病人無法到醫生診室工作,醫生會到病人家里出診,特別是小孩和老人生病的時候。同時,按照全科醫生的規定,如果病人需要,他們也有夜間和周末的出診責任。

全科醫生制是法國醫療體制的一個突出特點。這個制度使整個醫療體系向預防為主傾斜,并且在一定程度上降低了總醫療費用。由于全科醫生或家庭醫生與患者的關系是相對固定的,他們對患者的健康狀況有長期的跟蹤了解,為患者制定科學全面體檢科目,患者患病后需先經全科醫生檢查,然后推薦給??漆t生或醫院進行進一步的檢查和治療。

美國也有全科醫生,但不是強制制度。我們在美國和香港都有這樣的家庭醫生,他們在我們患病的早期篩查中起到了相當重要的作用,甚至可以說是起到了救命的作用。我們親身體驗到家庭醫生制度對患者至關重要,預防為主,早診斷早治療,可以避免疾病一發現就是晚期無法治療。

除美國外的發達國家都遇到了老齡化給醫療體系帶來的重壓。法國醫療制度也遇到了醫療成本不斷上升,缺少醫生等問題。法國計劃要取消醫學院錄取方面的一些限制,促使醫學院學生人數增長20%。同時計劃調整政策,允許非歐盟畢業醫生在法國行醫,增加醫生數量,還計劃建立醫療數字平臺、發展遠程治療等措施,提高效率,解決醫荒的矛盾。失業率上升和處方藥成本上升,也是法國和其他國家面臨的醫療保障挑戰。

四、對比發達國家,中國的醫療改革從哪里入手?

對比不同發達國家醫療體制的不同特點和優缺點,中國醫療體制存在的問題就很清楚了。中國醫療體制的最大問題是受無良經濟學家的誤導,將市場化作為主要方向所造成的不公平。這是改革開放40年人均預期壽命的增長率不但遠低于前30年,而且低于同期世界平均水平的主要原因。中國人受無良經濟學家之害久矣。那么中國醫療體系的再改革應該從哪里入手呢?

首先,要逐步加大政府投入

表3:各國政府醫療支出占比分析

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:中國是根據2018年衛健委和財政部數據計算;日韓法英美國是世界衛生組織和經合組織數據庫2015年的數據。美國政府醫療支出占比總醫療費用在2018年已降為45%。

表3的數據我們認為并不很準確,很可能統計的標準不一致,但大體上說明了中國和各發達國家的根本差距。在政府醫療支出占政府總支出比例這個項目中,中國政府的支出是發達國家政府支出的1/3到一半。相應的,政府醫療支出占比醫療費用總支出的比例這個項目中,中國政府的支出是發達國家政府支出的2/5到一半。這不但說明了中國政府醫療支出的費用超低,而且說明了中國政府醫療費用支出的效率不高。這主要是藥費在醫療費用支出中占有了超高比例。

第二,政府要監管和控制醫藥價格,徹底改革制藥產業

表4:藥品在醫療支出中所占比例

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:經合組織、行業研究和作者分析

表4說明,藥品支出占總醫療費用支出的比例,中國是最高的,甚至比強盜資本主義醫療政策的美國還高一倍。中國的藥廠和醫藥代表獲得了超高利潤,卻沒有進行任何醫藥創新,使中國白白失去了40年的時間??梢哉f制藥行業的市場化改革徹底失敗了。

除了美國以外,歐洲國家和日本韓國都是采用政府集中采購談判藥品價格的模式。我國2018年也開始試點藥品集中采購,目前成績很大。試點中選25個品種,與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比,中選價平均降幅52%,最高降幅96%。11個城市對應品種的藥品采購費用從77億元下降到19億元。按照平均50%的降幅,我們的藥品支出就會降低到15%的比例,這節省出來的15%,完全可以用來增加醫護人員的數量、薪酬和教育培訓,以及醫學科研的投入。

根據中商產業研究院的數據,中國目前規模以上制藥廠約7581家,主營業務總收入2.4萬億,利潤3000億,平均每個藥企年收入3.2億元,凈利潤4100萬,行業的毛利潤率高達41.6%,凈利潤率12.8%,這比其他行業高許多。中國的醫藥企業和所謂的醫藥代表完全是在吃人血饅頭。

制藥行業急需強力改革。首先就是要堅決斬斷藥廠-醫藥代表-醫生之間的罪惡鏈條,要用強大的立法來保障人民的生命安全;其次是制藥行業需要國有化和特許經營化,需要對藥品行業進行強有力的監管。第三,藥品行業需要整合。

全世界的制藥行業由八大制藥集團主導。而中國竟然有接近7600家藥廠,完全的無序競爭本來會使制藥行業的價格降到邊際成本,是制藥行業用醫藥代表與醫生勾結的辦法,通過損害全體人民的健康利益,反而獲得了超高利潤。這是一個絕好的例子,說明市場競爭未必凈化市場,反而會毒化市場。過度競爭是制藥行業種種問題的根本。制藥行業要獲得規模收益遞增,有10-20家企業已經足夠了。

在美國,一個新藥研發總金額大約15億美元,創新需要巨大的資本支撐,絕不像某些無良經濟學家所說的,只需要拍拍自由的腦袋就可以。我們的藥廠絕大多數是生產沒有專利保護的低端化學藥,沒有生產壁壘,更沒有資本積累進行研發。過度分散的制藥行業無法凝聚起創新需要的巨額資本,只有行業整合,就像洛克菲勒和摩根曾經說過的,整個行業都要合理化生產,涉及人民生命安全的制藥行業才能走上正軌。

國家醫?;鸬拇笠幠=y一采購和定價,提供了一個整合制藥業的契機,我們認為還應該設立醫藥行業的產業基金,與資本市場配合起來,引導制藥行業的整合,形成若干有規模又相互競爭的制藥集團,是制藥產業降低成本獲得規模收益遞增,并且有巨額資本能夠投入新藥創新的根本之路。

第三,大力壓縮、整頓,強化監管以盈利為目的的所謂民營醫療機構;改變國有醫療機構的盈利方向

醫療的本質是救死扶傷的人性事業,人權事業。除了少數針對富人的盈利性外,絕大多數醫療機構都不應該將盈利作為自己的目標或目標之一。

表5:美國醫院組成結構

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:美國醫院協會2019年1月份的醫院數據統計報告

從表5我們看到,截止2017年底,美國共有注冊醫院6210個,營利性社區醫院1322個,僅占總數的21%。由各級政府聯邦、州和地方所擁有的醫院為1180個,占總數的19%,而非營利性社區醫院(包括梅奧這樣的醫院)高達2968,占總數的48%,加上絕大多數精神疾病醫院都是非營利性,近80%的醫院都是非營利性。我們再看看中國的醫院組成結構:

表6:中國醫院組成結構

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:中國國家衛生健康委員會2018年統計數據

我們改革40年,民營醫院已經占到64%。因為國家衛健委網站沒有披露2013年以后的衛生統計年鑒,無法查到官方的“民營非營利性醫院”數字,根據不同的估算,民營醫院基本都是營利性的,再加上公立醫院的盈利傾向,例如,有些公立醫院把一些科室對外承包給民營營利性醫院,已經成為醫療毒瘤的醫生拿回扣和藥廠-醫藥代表-醫生的罪惡利益鏈條,可以說中國醫院的盈利性份額已經占到了80%以上。

在中等以上發展程度的國家里,美國的醫療制度是最差的。我們已經說過,美國有2000多萬人沒有醫療保險,美國的人均預期壽命不進反退。但是從醫療的盈利性角度看,中國比美國更差。

為什么說從總體上看,醫療服務不應該以盈利為目的呢?因為除了道德的原因之外,大多數醫療支出是要靠“全民醫保”和政府財政支付的,醫療盈利的本質,是通過因性命攸關而強制支出的全體國民的財富轉移支付給了極少數人。這些人發的是不義之財,一個有正義感的社會不應該允許這種不義之財。

從另外一個方面說,民營醫院還存在著浪費資源和效率低下的問題。中國雖然民營醫院數量占了大多數,群眾的實際看病選擇也說明了對公立醫院更大的信任,公立醫院醫師日均診療7.5人,而民營醫院僅5人,公立醫院2018年診療人次30.5億人次,而民營醫院不到5.3億人次,不到15%。這也顯示了民營醫院的投資利用率大大低于公立醫院,是醫療資源的浪費(表7)。效率低下必然會通過其他方式來獲取財富,這就是欺詐。中國已經有大量的案例說明這個問題。

表7:民營和公立醫院數量、醫護人員、床位數、門診量和住院率比較分析

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:衛健委2018年統計公告

我們認為有一定市場輔助功能的,由全民醫療保險和公立醫院占大多數的醫療體制,是適合我們國家的體制。讓大多數人享受與他們的收入能力相適應的低價的、普惠的公共醫療體制,讓少數富人享受與他們的收入能力相適應的高價的、特殊的私人醫療服務,符合我們國家現在收入差距較大的現實。醫療體制的改變要與收入狀況的改變相適應。

第四,逐步建立一個以預防為主,以全科醫生為核心的低成本高效的醫療體系是當務之急

醫療對人均預期壽命提高的貢獻有兩個主要方面,即醫療的普惠性和醫療的效率性,普惠性和效率性都內含質量問題。

醫療效率的提高,首先意味著早篩查早治療。美國的保險公司在研究了腸鏡檢查早期預防腸癌的費用和腸癌的治療費用之后,發現前者的成本大大低于后者,所以要求加入保險的人,50歲之后必須定期進行腸鏡檢查。而在中國這一規則并沒有被納入醫保范圍。我們有許多認識的人,都是由于沒有這項篩查,發現時已是腸癌晚期,很快就去世了。

在癌癥預防方面,有些癌癥早期篩查和排除隱患能大大提高壽命并降低醫療成本。美國疾病防控中心根據“預防醫療服務特別行動隊”(一個獨立的全國醫療專家志愿組織)最新的專業建議,支持對乳腺癌、宮頸癌、大腸癌和肺癌進行早期篩查。根據目前的美國醫療能力,對于卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睪丸癌、淋巴癌的篩查,并不能夠減少死亡率。

在《人均預期壽命(MLE)應與GDP一樣成為國家發展的硬指標》一文中我們指出,健康的生活工作方式對預防慢性?。ㄐ哪X血管疾病、三高和癌癥)起到很大的作用。在中國,慢性病支出占衛生總費用的70%。在其他國家也是這個比例范圍。根據美國疾病防控中心的統計,可以通過預防性措施而避免的慢性疾病占美國總醫療支出的75%,這些疾病還使得經濟每年減少2600億美元的產出。如果每個人能夠得到相應的預防性診所服務,美國一年可以挽救10萬個生命。如果能把高血壓病人數降低5%,就可以為美國經濟每年節省250億美金。

要特別警惕低效的單位體檢。許多單位體檢為了降低成本,甚至由于其中存在腐敗行為,使用的體檢機構是不合格的,這些機構的體檢行為是不負責任的,媒體已經揭露了大量這種案例,醫療行政主管應該研究怎樣監管這一類體檢機構。

提高醫療效率的一個重要方面就是推廣家庭醫生(也就是全科醫生)制。我們在香港的親身經歷證明這種制度極其有效。中國過去城市里的機構醫務室和鄉村的赤腳醫生,實際上都有家庭醫生的作用,這是前30年人均預期壽命增長顯著的原因之一。

協和醫院有專門的老年病科,我們這幾年在這個老年病科獲益良多。相反,懷柔醫院被朝陽醫院接管后,取消了老年病常用藥一次開全的制度,老年病的常用藥需要排幾次隊,在幾個分科取藥,大大增加了患者的不方便。我們認為像老年病科這樣的全科醫生制度,應該在全國各級醫院推廣。

我們認為應該重視中醫在建立家庭醫生、全科醫生制度中的作用。中國傳統的中醫藥,在治療重、大、特病上效果并不顯著,但是在治療常見病、多發病、慢性病和日常保健上,在提高身體的免疫力和抵抗力上,有較明顯的作用。應該研究怎樣利用我們大量的中醫人才,建立家庭醫生制。

第五、醫療改革的核心是醫生,醫療改革應圍繞醫生如何提高專業道德和技術水平,同時相應提高他們的待遇探討可行方案。醫療改革還需要大比例增加護士數量

表8:中國和其他國家醫生和護士比較

于中寧 趙瑜?:對比發達國家,中國的醫療改革應從哪里入手?

數據來源:中國數據源自國家衛健委2018年統計公報;其他國家數據源自世界銀行和世衛組織2018年發表的《跟蹤全民醫療健康覆蓋---2017全球監測報告》

從表8的數據看,我國每千人口的醫生數量并不低,為2.44,接近發達國家。根據2019年4月21日《國務院關于醫師隊伍管理情況和執業醫師法實施情況的報告》,2018年,我國每千人口醫師數為2.59人,其中,農村每千人口醫師數為1.8人,僅為城市的45%。再次說明了醫療資源不平衡的問題。報告指出,康復、兒科、急診、精神科等專業的醫師數量相對較少,存在學科短板。公共衛生醫師數量不足且呈逐年減少趨勢,人才隊伍相對薄弱,與預防為主的方針不匹配。

如果我們細分析一下醫生的結構和近年醫生的流失率,情況不容樂觀。2017年年初,頂級醫學雜志《柳葉刀》公布了一項研究,在2005-2015這10年里,中國有470萬醫學生畢業,而醫生總數只增加75萬,人才流失嚴重。另一方面,中國醫生群體老齡化現象突出,25-34 歲的青年醫生比例從31.3%降至22.6%,而60歲以上的醫生比例從 2.5%增加至11.6%。

造成醫生流失和老齡化的主要原因是收入低、工作時間長(許多二級醫院醫生每周工作六天)、醫鬧事件頻出,使得救死扶傷的醫生不但不是一個令人尊敬和羨慕的工作崗位,相反卻成了高危職業。

醫生是醫療事業的主體,提高醫療的效率和質量,必須圍繞醫生這個主體進行制度創新和安排。首先是要大幅提高醫鬧的犯法成本(其實受西方的影響,中國所有犯法成本都太低),制定醫療黑名單,建立醫生保護制度(其中包括診室診療制度和緊急情況按鈕等)。

在解決醫生合理收入方面,中國的醫改陷入了死胡同。我們認為香港的制度值得思考。香港的醫生在公立醫院經過歷練獲得一定名望之后,離開公立醫院辦個人診所,有的與私立醫院有協議。個人診所的收費比公立醫院高5~10倍,顯然這個收費是針對富有階層的。香港的問題是私人診所管理非?;靵y,監管松弛,有許多資格低下的醫生甚至江湖騙子也成立了私人診所。

中國的許多醫院開辦了專家門診和國際醫療部,其中國際醫療部的收費基本上與國際收費持平,專家和醫院各收一半。這在一定程度上提高了專家級別醫生的收入。但是這種制度仍然沒有廢止紅包,而紅包潛規則的存在,是殺傷醫者仁心的重量級炸彈。

我們認為應當鼓勵教授以上級別的醫生開辦個人診所,并與原來所在醫院簽訂設備使用合同,個人診療費全部歸個人所有,按合同付給醫院設備、人員使用費。這樣會使每一個醫生在入職的時候就可以看到一個前景,這就是,他只要兢兢業業盡到一個醫生的職責并努力學習,承受為公眾服務時相對比較低的收入,將來他一定會步入社會上層,不但有名望,有地位,而且有較高的收入。教授進入社會,空出的教授名額有助于更多年輕人在職稱上進階,更快的培養醫療人才。

輔助性的市場化醫療,一個重點就是不能讓資本家的無良盈利成為醫療的制度性安排,而應該讓醫生成為這種制度安排的核心。讓醫生的高收入成為一個預期而不是現實,這是解決醫生期望高收入而大眾醫療不可能付出高收入之間矛盾的一個解決辦法。當然醫療體制的改革需要強有力的監管來保證。

圍繞醫生可以進行的體制機制改革,還有許多,這里就不過多涉及了。

我們的每千人注冊護士僅2.9人,醫護比例嚴重偏低,一個醫生擁有不到1.2個護士,低于大多數國家1:3的水平,這意味著我們在目前400萬的護士基礎上還缺少600萬名注冊護士。

我國護士嚴重短缺問題存在多年,主要原因是護理人員配置是根據1978年原衛生部有關規定確定的,要求醫護比例1∶1,普通病房床護比為1∶0.4,改革開放30多年沒有改變。國家衛生部門早已注意到此問題,不斷增加護士培養,自2010年以來醫護比從1:0.85提高到2015年的1:1.07,到2018年的1:1.14。30多年前的標準已明顯不適應醫院的發展變化和患者的需求。

雖然有進步,但是在護士待遇上沒有本質改變,護士的薪酬應該有更大的提高,年齡大有經驗的護士與新入職的護士薪酬應該拉開距離,形成激勵,并且充分利用好老護士的經驗,推延退休時間,補充人才短缺,也是擴大護士隊伍的辦法。需要大力拓展護士學校生源。只有把整體待遇水平提高了,才能吸引更多的天使們從事高強度的護理工作。這也是體現一個社會的整體公平。

中國必須改變醫療衛生領域的市場化方向,讓社會主義的陽光重新照進醫療衛生領域,我們才有希望。

注釋:

[i]《美國怎么了》作者克魯格曼,中信出版社2008年10月出版

[ii]源自《Reinventing American Health Care》,作者Ezekiel J.Emanuel

[iii]源自美國國家健康署(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/) 網站論文“Employer-sponsoredhealth insurance in the United States--origins and implications”,作者Blumenthal D,N Engl J Med. 2006 Jul6;355(1):82-8.

【于中寧,察網專欄學者,國家有突出貢獻的專家,國家一級導演。本文原載微信公眾號“于導談天說地”,授權察網發布。原標題《?醫療改革需要扭轉市場化方向,調整市場化路徑》】

「贊同、支持、鼓勵!」

察網 CWZG.CN

感謝您的支持!
您的打賞將用于網站日常維護費用及作者稿費。
我們會更加努力地創作來回饋您!
如考慮對我們進行捐贈,請點擊這里

使用微信掃描二維碼完成支付

原標題:?醫療改革需要扭轉市場化方向,調整市場化路徑

請支持獨立網站,轉發請注明本文鏈接:http://www.rcrxmb.tw/theory/202005/57813.html